Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola

……………………………………………………………
Imię i nazwisko wnioskodawcy - rodzica[1]) dziecka

 

……………………………………………………………
Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji

 

……………………………………………………………

 

 

                                                                                                                                                                                   Dyrektor Publicznego Przedszkola

                                                                                                                                                                                   w ……………………………………       

              
                                                                                                                                                                              ………….……………………….….…………….………………

                                                                                                                                                                       Adres jednostki do której składany jest wniosek                                                         

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola [2])

I. Dane osobowe dziecka i rodziców [3])

1.

Imię/ imiona i nazwisko dziecka

 

2.

Data urodzenia dziecka

 

3.

PESEL dziecka, w przypadku braku nr PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka

 

4.

Imię/ imiona i nazwiska rodziców
 (opiekunów) dziecka

 

Matki

 

Ojca

 

5.

Adres miejsca zamieszkania rodziców i dziecka [4])

Kod pocztowy

 

 

 

Miejscowość

 

 

 

Ulica

 

 

Numer domu/ numer mieszkania

 

6.

Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców dziecka - o ile je posiadają

Matki

Telefon do kontaktu

 

Ojca

Telefon do kontaktu

 

Adres poczty elektronicznej

 

Adres poczty elektronicznej

 
               

II. Informacja o złożonych wnioskach o przyjęcie dziecka do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne

 

Jeżeli wnioskodawca złożył wniosek do więcej niż jednego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy jednostek (do których złożył wniosek) w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanego [5])        

1. Przedszkole pierwszego wyboru
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
                                                                                       nazwa i adres przedszkola

2. Przedszkole drugiego wyboru
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
                                                                                       nazwa i adres przedszkola

3. Przedszkole trzeciego wyboru
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
                                                                                       nazwa i adres przedszkola

III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo oświatowe
i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie[6])

 

We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak  X

L.p.

Kryterium ustawowe

Dokument potwierdzający  spełnianie kryterium

 

Tak

Nie

1.

 

Wielodzietność rodziny[7])

(co najmniej 3 dzieci)

Oświadczenie[8]) o wielodzietności kandydata

Zawierające klauzulę; „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”

 

 

2.

 

Niepełnosprawność dziecka

Orzeczenie* o potrzebie kształcenia specjalnego ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności

 

 

3.

 

Niepełnosprawność jednego z rodziców dziecka

Orzeczenie *o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, lub inne równoważne

 

 

4.

 

Niepełnosprawność obojga rodziców dziecka

Orzeczenie* o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, lub inne równoważne dla obojga rodziców

 

 

5.

 

Niepełnosprawność rodzeństwa dziecka

Orzeczenie*o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, lub inne równoważne

 

 

6.

 

Samotne wychowywanie dziecka[9])

Oświadczenie [10])o samotnym wychowywaniu dziecka oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem potwierdzone odpowiednio* (jeśli dotyczy); prawomocnym wyrokiem sądu rodzinnego orzekającym rozwód lub separację, aktem zgonu.

 

 

7.

Objęcie dziecka pieczą zastępczą

Dokument potwierdzający* objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t.j. Dz. U. z 2017 poz. 697 ze zmianami)

 

 

*Należy złożyć kopię poświadczoną notarialnie albo urzędowo zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego lub kopię poświadczoną za zgodność z oryginałem przez rodzica

Do wniosku dołączam oświadczenia[11]) o spełnianiu kryteriów wymienionych w punktach ………….…

 

IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący[12])

 

We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 5 kryteriów wstaw znak X z zastrzeżeniem **

 

L.p.

Kryterium

Tak

Nie

1

 

Dziecko w roku szkolnym, na który odbywa się nabór  podlega  obowiązkowi rocznego przygotowania przedszkolnego

 

 

2

 

Oboje rodzice lub rodzic samotnie wychowujący dziecko jest zatrudniony w pełnym wymiarze czasu pracy lub przynajmniej jedno z rodziców osobiście prowadzi działalność gospodarczą lub jest właścicielem gospodarstwa rolnego

 

 

3

 

Rodzeństwo dziecka kontynuuje wychowanie przedszkolne w danym przedszkolu

 

 

4

 

Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu wynosi, co najmniej 8 godzin **

**

**

5

 

Dziecko będzie kontynuowało naukę w szkole podstawowej prowadzonej przez Gminę Łambinowice

 

 

** Nie zaznaczać przy ubieganiu się o przyjęcie do przedszkoli, w których nie organizuje się oddziału 8-godzinnego! Komisja rekrutacyjna  automatycznie przyznaje maksymalną ilość punktów.

 

 

Pouczenie

 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r. poz. 59).

2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli wskazanych w II części wniosku.

Oświadczenia wnioskodawcy:

  1. 1.       Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz
    w załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym[13]).

 

  1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku
    i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
    o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)

 

 

 

 

……………………………………………………                                           …..…………………………………………………………

Data                                                                                      Czytelny podpis wnioskodawcy – rodzica dziecka

 

 

 


[1]) Rodzic to również opiekun prawny dziecka oraz osoby lub podmioty sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem.

[2]) Zgodnie z art. 130 ust 4 ustawy Prawo oświatowe, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.

[3]) Zgodnie z art. 150 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe, wniosek musi zawierać dane ujęte w punktach 1-5 tabeli (podać obowiązkowo), natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają (bardzo ułatwi to kontakt i sprawowanie opieki nad dzieckiem).

[4]) Zgodnie z art. 131 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe, do publicznego przedszkola przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 i art. 26 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu, a dla dziecka miejsce zamieszkania rodziców.


5) Zgodnie z art. 150 ust. 5 ustawy Prawo oświatowe, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.

 

[6]) Zgodnie z art. 131 ust. 2 i 3 ustawy Prawo oświatowe, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego brane są pod uwagę kryteria określone ustawowo, wymienione w tabeli. Każde kryterium ma jednakową wartość.

 

[7]) Zgodnie z art. 4 pkt 42 wielodzietność rodziny oznacza to, że w rodzinie wychowuje się troje i więcej dzieci.

 

[8]) Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy Prawo oświatowe, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli, która zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

 

[9]) Zgodnie z art. 4 pkt 43 ustawy Prawo oświatowe, jest to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji lub osobę rozwiedzioną co potwierdza prawomocny wyrok sądu, chyba że osoba taka wychowuje co najmniej jedno dziecka wspólnie z jego rodzicem.

 

[10])  Oświadczenie zgodne z treścią definicji podanej w pkt 8) zawierającą klauzulę; „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”, która zastępuje pouczenie organu
o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

 

[11]) Obowiązek składania dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów wynika z art. 150 ust. 2 pkt 1 ustawy Prawo oświatowe.

 

[12]) Zgodnie z art. 131 ust. 4 ustawy Prawo oświatowe, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych
w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący.

                                                                 

[13]) Zgodnie z art. 233. §1. Kodeksu karnego – „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.”